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Organisation du parcours de santé
Le parcours de santé d’un patient résulte de la délivrance coordonnée de prestations sanitaires et sociales pour répondre à ses besoins de prévention et de soins, dans le cadre de dépenses maîtrisées, en lieu et place d’une juxtaposition d’épisodes de soins sans lien entre eux.
Il s’agit d’organiser une prise en charge coordonnée :
- Tout au long de la maladie du patient
- Sur un territoire, dans la proximité de son domicile.
Les parcours intègrent les facteurs déterminants de la santé que sont l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel et l’environnement.
Dans ce cadre, la Fondation a défini les priorités suivantes :
- Promouvoir une prise en charge en équipes pluriprofessionnelles en faisant appel aux compétences internes des pôles SSR et cancérologie-soins palliatifs et gériatrie
- Personnaliser la prise en charge des patients en fonction de leurs risques et de leurs besoins (prendre l’avis du patient, hiérarchiser les interventions et prescriptions…)
- Considérer la dimension d’efficience qui conduit à promouvoir le meilleur parcours en substituant chaque fois que possible la prise en charge ambulatoire à des activités hospitalières, en assurant une qualité et une sécurité équivalentes
- Informer, aider les patients et leur entourage à faire face à la maladie et à son traitement (modifications de traitements, compétences d’auto-soins en ce qui concerne la prise des médicaments, signes d’alerte et modes de recours en cas de problèmes) grâce à des prestations d’éducation thérapeutique et d’accompagnement intégrées aux soins et ciblées sur leurs besoins
- Favoriser une communication ouverte avec les professionnels de ville en offrant la possibilité de joindre rapidement le médecin responsable du patient, en mettant en œuvre des soirées d’informations thématiques.
La sortie : un acte de soins
« La sortie est une période de fragilité pour le malade, qui quitte l’état de patient hospitalisé, pris en charge et entouré par l’équipe médicale et paramédicale. La sortie doit donc être envisagée comme un acte de soins à part entière permettant la continuité de la prise en charge et la mise en place de systèmes d’alerte et de protection (ANAES 2001) ».
La planification exhaustive de la sortie doit être entreprise dès le début de l’hospitalisation, une préparation tardive ou insuffisante, des défauts de coordination entre les différents intervenants et les structures d’aval, peuvent induire une augmentation de la durée d’hospitalisation voire une ré-hospitalisation précoce.
Une évaluation globale, en réunion pluridisciplinaire (médecin, kiné, IDE, assistante sociale, psychologue…), permet d’identifier les besoins du patient, de mobiliser les ressources sanitaires (HAD, IDE libéraux, kiné de cabinet…) et sociales (aide à domicile, MDPH…) nécessaires.
Pour répondre à cette problématique, la Fondation Alia dispose d’une organisation interne comprenant :
- Un dossier patient informatisé, chaque intervenant dans la prise en charge pouvant noter ses actions (compte rendu d’entrée, recueil d’information paramédical, fiche de liaison, transmissions ciblées…) et ainsi assurer la traçabilité du séjour
- Un service social par établissement qui assure la prise en charge systématique de tous les nouveaux patients
- Un secrétariat médical par établissement chargé de transmettre les informations sur le séjour hospitalier aux médecins adresseurs, et aux médecins traitants
- Une pharmacie à usage intérieure gérée par un Docteur en Pharmacie qui suit le parcours de soins médicamenteux des patients, favorisant la transmission d’informations complètes et exactes sur les modifications de traitements aux professionnels de santé de ville.
